Nel novembre 2024 il comitato per i medicinali per uso umano dell’Agenzia europea per i medicinali ha raccomandato l’autorizzazione di Leqembi, nome commerciale di lecanemab, per una popolazione selezionata di pazienti con compromissione cognitiva lieve o demenza lieve dovuta alla malattia di Alzheimer. La raccomandazione arrivò dopo un riesame di un precedente parere negativo.
Il cambiamento non fu un semplice ribaltamento. L’indicazione venne ristretta a pazienti con una o nessuna copia del gene ApoE4. Secondo l’EMA, questa popolazione presenta un rischio inferiore di sviluppare anomalie radiologiche correlate all’amiloide, note come ARIA, che possono includere edema e sanguinamenti cerebrali.
Che cosa fa lecanemab
Lecanemab è un anticorpo monoclonale progettato per legarsi a forme aggregate di beta-amiloide, una proteina che si accumula nel cervello delle persone con Alzheimer. L’obiettivo è ridurre il carico amiloide e rallentare la progressione dei sintomi nelle fasi iniziali della malattia.
Il punto chiave è la parola “rallentare”. Leqembi non guarisce l’Alzheimer e non ripristina funzioni cognitive già perdute. Il beneficio atteso è una riduzione della velocità con cui la malattia progredisce in pazienti selezionati e diagnosticati precocemente.
Perché il profilo genetico conta
ApoE4 è una variante genetica associata a un maggiore rischio di Alzheimer. Nel contesto di lecanemab, però, conta anche per la sicurezza. I pazienti con due copie di ApoE4 presentano un rischio più elevato di ARIA. Il riesame europeo ha quindi ristretto la popolazione eleggibile per migliorare il rapporto tra benefici e rischi.
Questa scelta mostra una tendenza sempre più importante nella medicina: la stessa terapia può avere un profilo diverso a seconda delle caratteristiche genetiche del paziente. La selezione non è più basata soltanto su età, sintomi o diagnosi, ma anche su biomarcatori e varianti genetiche.
Una terapia che richiede infrastruttura diagnostica
Per utilizzare farmaci di questo tipo serve confermare che il paziente abbia effettivamente una patologia amiloide. Ciò richiede test specifici, imaging o analisi del liquido cerebrospinale, a seconda dei percorsi clinici. Inoltre, il rischio di ARIA rende necessario il monitoraggio con risonanza magnetica.
Il costo reale della terapia non è quindi limitato al farmaco. Include diagnosi, genetica, imaging, personale specializzato, infusioni e gestione degli eventi avversi. Per i sistemi sanitari, introdurre una terapia modificante la malattia significa costruire un percorso assistenziale nuovo.
Dalla neurologia generalista alla medicina di precisione
Per decenni il trattamento dell’Alzheimer si è concentrato soprattutto sul controllo dei sintomi. Le terapie anti-amiloide hanno aperto una fase diversa, in cui si tenta di intervenire sui meccanismi biologici alla base della malattia. Questa strategia è scientificamente più ambiziosa ma anche più complessa.
Il beneficio clinico deve essere interpretato insieme ai rischi. Le ARIA possono essere asintomatiche, ma in alcuni casi possono avere conseguenze gravi. Da qui la necessità di selezionare con attenzione i pazienti e seguire protocolli di monitoraggio rigorosi.
Il valore della diagnosi precoce
Se una terapia funziona soprattutto nelle fasi iniziali, aumenta il valore di una diagnosi tempestiva. Questo può accelerare lo sviluppo di test ematici per biomarcatori, strumenti digitali di screening cognitivo e percorsi di invio più rapidi verso centri specialistici.
La disponibilità di farmaci modificanti la malattia può quindi trasformare indirettamente anche il modo in cui l’Alzheimer viene diagnosticato. Prima, una diagnosi anticipata aveva valore soprattutto per pianificare assistenza e gestione dei sintomi; con terapie efficaci nelle fasi precoci, il tempo diventa parte del potenziale beneficio terapeutico.
Un passaggio importante, non un punto di arrivo
Il riesame dell’EMA mostra quanto sia complesso valutare terapie innovative quando beneficio e rischio cambiano tra sottogruppi di pazienti. La soluzione non è stata considerare il farmaco valido o non valido in assoluto, ma restringere l’uso a una popolazione nella quale il rapporto benefici-rischi risultava più favorevole.
È un modello destinato a diventare sempre più frequente: farmaci avanzati, diagnostica e genetica funzionano come un unico sistema. Nel caso dell’Alzheimer, la sfida sarà capire quanto questo sistema possa essere esteso su larga scala senza creare disuguaglianze nell’accesso ai test, ai centri specialistici e alle terapie.
